Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo. - Passo 1 di 2Dati minoreNome del minore *Cognome del minore *Cittadinanza *Data di nascita del minore *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2010201120122013201420152016201720182019Luogo di nascita *Sesso *MaschioFemminaCodice fiscale del minore *Indirizzo *CAP *Luogo di residenza *Stato di residenzaDati dei genitoriNome e cognome del PADRENome e cognome della MADREProfessione del genitoreEmail di contatto *Telefono / Cellulare *Telefono lavoro / Altro recapitoPeriodi di soggiorno1° TURNO – da mercoledì 18 giugno a mercoledì 02 luglio 2° TURNO – da venerdì 04 luglio a venerdì 18 luglio 3° TURNO – da domenica 20 luglio a domenica 03 agosto 4° TURNO – da martedì 05 agosto a martedì 19 agosto 5° TURNO – da giovedì 21 agosto a giovedì 04 settembre Periodo desiderato *1° TURNO2° TURNO3° TURNO4° TURNO5° TURNOIl periodo alternativo è considerato come un’opzione rispetto al periodo desiderato. Qualora il periodo desiderato risultasse completo, il periodo alternativo sarà preso in considerazione come scelta secondaria Periodo alternativo *Nessuno1° TURNO2° TURNO3° TURNO4° TURNO5° TURNO Richiesta di gruppo Richiesta di gruppoE' possibile indicare solo 2 nomi dei bambini separati da virgola. Es Mario Rossi, Piero VerdeSalute del minorePer poterci prendere cura al meglio di suo figlio, Le chiediamo di fornirci tutte le informazioni importanti già nella fase preliminare. Se Suo figlio non partecipasse poi al soggiorno estivo, le informazioni forniteci verranno cancellate al termine della stagione estiva. Intolleranze e / o allergie alimentari / diete Intolleranze allergie *SiNoSeleziona intolleranze e / o allergie alimentari / diete Intolleranze lista *CeliachiaLattosioVegetarianoAltroDescrivere altro *Allergie ai farmaci *SiNoSpecificare a quale farmaco *Patologie croniche e/o acute *SiNoPatologia selezionata *Enuresi notturna /diurnaInsonniaSonnambulismoTendenza a stipsiAsma bronchialeCardiopatieDiabeteEpilessiaAltre informazioni utiliAltre informazioni utili sulle patologie *Certificazione disturbi specifici (ADHD, DSA) *SiNoSpecificare certificazione disturbo *in caso di certificazione del minore la famiglia deve prendere contatti con l’ufficio, dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30, oppure per e-mail all’indirizzo: stelle.ufficiobz@caritas.bz.it Vaccino antitetanico *SiNoDichiaro che al minore non è stato somministrato un vaccino antitetanico / non fornisco il dato dell’ultimo vaccino antitetanico e dichiaro anche di assumermi la responsabilità per il rischio di infezione. Nell’eventualità di un incidente in colonia spetterà al medico curante indicare l’opportunità di somministrare o meno il vaccino antitetanico. Ha eseguito tutte le vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente. Ricordiamo che il vaccino antitetanico ha validità 10 anni dalla data di somministrazione. Specificare la data della somministrazione del vacino Data somministrazione vaccino antitetanicoGG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2010201120122013201420152016201720182019QuotaQuota normaleQuota ridotta fratelliQuota solidaleQuota fuori provincia Quota di compartecipazione normale (per 1 figlio iscritto, solo per residenti in provincia di Bolzano) 395 € Quota di compartecipazione ridotta fratelli (dal 2° figlio iscritto, solo per i residenti in provincia di Bolzano) 365 € Quota di compartecipazione solidale (solo per residenti in provincia di Bolzano) 440 € Residente fuori provincia di Bolzano 675 € Contributo – rimborso da parte di terzi Ricevete un contributo o un rimborso delle spese e vi serve una conferma del versamento e una conferma di partecipazione dopo il soggiorno da parte della Caritas? Contributo rimborso *SiNoSe sì, da parte di quale ente? *Cassa edileEBKEBAAltroSpecifica altro ente *Suo figlio ha gia partecipato alla 12 Stelle?SiNoDove avete sentito parlare di noi?GiornaleRadio/TVProspetto/volantino/manifestoInternetConoscenti/parenti/ospitiAltroInformativa privacy / regolamento / recesso Privacy Regolamento Recesso Privacy - recesso pagamenti - regolamento Accettazione privacy *Accetta privacyAccettazione pagamenti recesso *Accetta recesso pagamentoAccettazione regolamento *Accetta regolamentodi voler ricevere l’informazione dell’apertura delle nuove iscrizioni ai soggiorni estivi di Caritas Diocesi Bolzano – Bressanone Informazione apertura *AcconsentoNon acconsentoSpecificare come ricevere la conferma dell'iscrizioneE-MailPostaSpecificare la preferenza della linguaItalianoTedesco minore Stato Sesso Note importanti sulla prenotazioneSuccessivoTerminando l’iscrizione dichiaro che tutte le informazioni fornite nel documento di iscrizione sono veritiere e che non sono state omesse informazioni utili alla tutela del benessere del minore iscritto. 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